ATYPICAL STERNAL PAIN IN A BREAST CANCER PATIENT MIMICKING ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION / Dor esternal atípica no câncer de mama mimetizando infarto agudo do miocárdio

Radiation therapy on the left side of the chest, some chemotherapy drugs, and trastuzumab raise the risk of cardiac events. Acute chest pain associated with breast cancer is not common, but it is possible. Electrocardiogram, which can result normal in up to 80% of cases of infarction, and serial dosing of myocardial necrosis markers are fundamental for differential diagnosis. Total creatine kinase (CK), creatine kinase-MB fraction (CK-MB), and troponins are frequently used. We present the case of a patient with atypical chest pain associated with elevation of CK and CK-MB, whose evolution and complementary exams showed to be a thoracic tumor recurrence. We discuss the use of these markers for acute chest pain; possible differential diagnoses, the use of CKMB relative index and, particularly, the presence of macro CK in some breast cancer patients ­ which in the case herein presented was a marker of tumor progression.

A radioterapia do lado esquerdo do tórax, alguns quimioterápicos e o trastuzumabe elevam o risco de eventos cardíacos. A dor torácica aguda associada ao câncer de mama não é um evento frequente, mas é possível. No diagnóstico diferencial, faz-se necessário o eletrocardiograma, que pode ser normal em até 80% dos infartos, e a dosagem seriada de marcadores de necrose miocárdica, sendo frequentemente utilizados a creatinoquinase (CK) total, a creatinnoquinase fração MB (CK-MB) e as troponinas. Apresentamos o caso de uma paciente com dor torácica atípica associada à elevação sérica da CK e da CK-MB, sendo que a evolução e os exames complementares mostraram tratar-se de uma recorrência tumoral torácica. Discutem-se a utilização desses marcadores na dor torácica aguda, os diagnósticos diferenciais possíveis, a utilização do índice relativo CK-MB e, em especial, as macro CK presentes em algumas portadoras de câncer de mama, o que, nessa paciente, foi um marcador de progressão tumoral.

Single Derivation Fragmented QRS Can Predict Poor Prognosis in Successfully Revascularized Acute STEMI Patients / O QRS Fragmentado de Derivação Única Pode Predizer Mau Prognóstico em Pacientes STEMI Agudos com Revascularização

Abstract Background: QRS fragmentation (fQRS) is classically defined as the presence of slurred QRS morphology in at least two contiguous leads, and its prognostic importance has been shown in ST elevation myocardial infarction (STEMI). However, no study has investigated the significance of single lead fQRS (sl-fQRS) in surface electrocardiography (ECG). Objectives: To evaluate whether sl-fQRS is as valuable as classical fQRS in patients with acute STEMI who had successful revascularization with primary percutaneous coronary intervention (pPCI). Methods: We included 330 patients with a first STEMI who had been successfully revascularized with pPCI. The patient's electrocardiography was obtained in the first 48 hours, and the patients were divided into three groups according to the absence of fQRS (no-fQRS); fQRS presence in a single lead (sl-fQRS); and ≥2 leads with fQRS (classical fQRS). Results: In-hospital mortality was significantly higher both in patients with sl-fQRS and in patients with ≥ 2 leads with fQRS compared to patients with no-fQRS. In ROC curve analysis, ≥ 1 leads with fQRS yielded a sensitivity of 75% and specificity of 57.4% for the prediction of in-hospital mortality. Multivariate analysis showed that sl-fQRS is an independent predictor of in-hospital mortality (OR: 3.989, 95% CI: 1.237-12.869, p = 0.021). Conclusions: Although the concept of at least two derivations is mentioned for the classical definition of fQRS, our study showed that fQRS in only one lead is also associated with poor outcomes. Therefore, ≥1 leads with fQRS can be useful when describing the patients under high cardiac risk in acute STEMI.

Resumo Fundamento: A fragmentação do QRS (fQRS) é classicamente definida como a presença de morfologia empastada do QRS em pelo menos duas derivações contíguas e sua importância prognóstica tem sido demonstrada no infarto do miocárdio com elevação do ST (STEMI). No entanto, nenhum estudo investigou a significância do fQRS de derivação única (sl-fQRS) no eletrocardiograma (ECG). Objetivos: Avaliar se o sl-fQRS é tão valioso quanto o fQRS clássico em pacientes com STEMI aguda que tiveram sucesso na revascularização com intervenção coronariana percutânea primária (ICPp). Métodos: Incluímos 330 pacientes com um primeiro STEMI que tinham sido revascularizados com sucesso com ICPp. O eletrocardiograma do paciente foi obtido nas primeiras 48 horas, e os pacientes foram divididos em três grupos de acordo com a ausência de fQRS (não-fQRS); presença de fQRS numa única derivação (sl-fQRS); e ≥ 2 derivações com fQRS (fQRS clássico). Resultados: A mortalidade intrahospitalar foi significativamente maior tanto em pacientes com sl-fQRS como em pacientes com ≥ 2 derivações com fQRS em comparação com pacientes com não-fQRS. Na análise da curva ROC, ≥ 1 derivação com fQRS produziu uma sensibilidade de 75% e especificidade de 57,4% para a predição de mortalidade intrahospitalar. A análise multivariada mostrou que sl-fQRS é um preditor independente de mortalidade intrahospitalar (OR: 3,989, IC 95%: 1,237-12,869, p = 0,021). Conclusões: Embora o conceito de pelo menos duas derivações seja mencionado para a definição clássica de fQRS, nosso estudo mostrou que fQRS em apenas uma derivação também está associado com maus resultados. Portanto, ≥ 1 derivação com fQRS pode ser útil ao descrever os pacientes sob risco cardíaco alto em STEMI agudo.

Infarto do ventriculo direito / Right ventricle infarction

O infarto do ventrículo direito (VD) não é entidade clínica rara. É observado em 10 a 50% dos pacientes com infarto da parede inferior do ventrículo esquerdo (VE). Estão agrupados nesse amplo espectro diagnóstico os pacientes com disfunção ventricular leve, assintomáticos e aqueles em choque cardiogênico. O reconhecimento do infarto do VD é importante, porque se associa a mais morbi e mortalidade imediatas, além de apresentar prioridade de tratamento específico. O diagnóstico do infarto do VD é baseado em sinais clínicos, eletrocardiográficos, hemodinâmicos e ecográficos. A abordagem adequada do infarto do VD inclui medidas para manter a pré-carga adequada e reduzir a pós-carga do VD, suporte inotrópico, e manutenção do sincronismo átrio-ventricular. A terapia de reperfusão miocárdica com fibrinolítico ou a angioplastia primária deve ser indicada e iniciada precocemente. A maior parte dos pacientes que sobrevivem ao infarto do VD tem resolução completa das alterações hemodinâmicas com o restabelecimento da função do VD no decorrer de semanas a meses, sugerindo que ?atordoamento? do miocárdio direito, em vez de necrose irreversível, ocorre com mais frequência.

Right ventricle infarction (RVI) is not a rare clinical entity. It complicates 10 to 50% of patients with inferior wall myocardial infarctions. Under the term RVI we can find mild, asymptomatic dysfunction of right ventricle and cardiogenic shock as well. Recognition of the syndrome of RVI is important as it is associated with considerable immediate morbidity and mortality and has a well-delineated set of priorities for its management. Diagnosis is based on clinical signs, electrocardiographic findings, hemodynamic measurements and echographic evaluations. The proper management of RVI includes volume loading to maintain adequate right ventricular preload, ionotropic support, reduction of right ventricular afterload and maintenance of atrioventricular synchrony. Early reperfusion with fibrinolytic therapy or direct angioplasty should be initiated at the earliest signs of right ventricular dysfunction. Most patients who survive RVI have complete resolution of hemodynamic abnormalities with restoration of proper right ventricle function over a period of weeks to months, suggesting right ventricular stunning rather than irreversible necrosis has occurred.